Qué es la Video-laparoscopía?
Abordaje quirúrgico que emplea un telescopio e instrumental adecuado para su realización. Hace posible la evaluación de toda la cavidad abdominal y la corrección de lo que fuera necesario en el mismo momento.
Ventajas sobre la cirugía convencional:
No es necesaria la apertura del abdomen, se trabaja mediante punciones. Esto redunda en incisiones muy pequeñas que generan menos dolor post-operatorio y evita complicaciones de pared. Requiere menos medicamentos, menos reposo, menos internación. Más rápida la vuelta a la actividad habitual. Genera menos adherencias post-operatorias, por lo que hay un menor compromiso de la fertilidad y es menos probable el dolor en el post-operatorio alejado.
Porqué el 80% de las cirugías se realizan por este abordaje?
El conocimiento médico, la preparación previa de los cirujanos y el desarrollo de nuevas tecnologías por la industria, facilitó su expansión. Mejoramiento en las fuentes de luz, cámaras, fuentes de energía (para electrocauterio y láser), morceladores y bisturí armónico han hecho posible una cirugía segura y menos agresiva.
Se realiza en quirófano, bajo anestesia general con intubación endo-traqueal. Siempre con monitoreo cardiológico intra-operatorio. Según el tipo de intervención y el curso operatorio la paciente puede ser dada de alta en el día o en plazo más corto que la cirugía convencional.
Orientado sobre un exámen clínico y ginecológico, requerirá según el caso, estudio de imágenes y laboratorio.
Cuando se hace?
dolor pelviano agudo o crónico, masas anexiales, miomas, sospecha de patología tubaria, varices pelvianas, esterilidad, endometriosis, ligadura tubaria e incluso en algunos cánceres. Se lo puede emplear, para extraer cuerpos extraños del abdomen.
Me quedará una cicatriz?
El telescopio suele ingresar a partir de una pequeña incisión umbilical, que casi no deja cicatriz. Dos o tres instrumentos accesorios son colocados en la zona del pubis. Pinzas de agarre, de coagulación, tijeras, cánula de lavado y aspiración, etc.
Al inicio de la intervención, se examina toda la cavidad abdominal. Particularizando luego el estudio en la pelvis. Útero, espacios por delante y por detrás del mismo, ovarios y trompas. Tratamiento de endometriosis, extirpación de quistes ovario, embarazo ectópico, miomas uterinos e incluso la extirpación del utero.
Qué es la Endometriosis?
Enfermedad crónica, hormono-dependiente caracterizada por dolor pelviano persistente y eventual alteración de la fertilidad. Se trata del crecimiento de la mucosa uterina (endometrio) en sitios anormales: peritoneo, ovarios, intestino, etc. Estos islotes de tejido endometrial, conservan su funcionalidad. Por lo que también sangran en cada menstruación y se acompañan de adherencias. Esto genera inflamación abdominal y dolor.
Cuales son los síntomas?
Afecta mujeres en edad reproductiva que padecen dolor de distintas características. Con las menstruaciones, con las relaciones sexuales, la micción e incluso con la defecación. Vinculado con el sangrado menstrual interno y la inflamación secundaria. En tanto que en la alteración de la fertilidad no es tan claro su mecanismo. Alteraciones anatómicas por las adherencias, calidad de los ovocitos, endocrinológicas, en la migración de los espermatozoides al atravesar la trompa, podrían estar en juego. Se sospecha mediante el interrogatorio y exámen físico. Tambien puede contribuir la ecografía. Siendo necesario en ocasiones una Resonancia Magnética Nuclear. Proteínas circulantes en la sangre pueden colaborar. La confirmación lo da el estudio biopsico que se realizará mediante una laparoscopia o cirugía convencional.
Acorde con la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, se clasifica en 4 estadios: mínima, leve, moderada y severa. Tiene que ver con la extensión y compromiso de la enfermedad. Habiendo una correlación entre extensión y la alteración de la fertilidad.
Cómo son las lesiones?
Pueden ser superficiales o profundas. De peritoneo y/o ovarios. Siendo posible la presencia de endometriomas o quistes achocolatados en el interior de las gónadas.
Se visualiza las lesiones de manera directa. Se extirpan o coagulan en la misma instancia. En algunos casos, no se puede completar el tratamiento en un solo acto, recomendando tratamiento hormonal complementario. Los quistes achocolatados serán extirpados mediante delicadas maniobras. Los que luego se extraen del abdomen en una bolsa para no contaminar la pared. Disminuye así sustancialmente las molestias y facilita el embarazo.
Dolor Pelviano Agudo o Crónico
Puede originarse por problemas ginecológicos o de otros órganos, como intestino, vejiga, etc. Son causas ginecológicas de un dolor agudo: embarazo ectópico, infección de trompa y/o ovario, quiste de ovario roto, torción de anexo, folículo o cuerpo amarillo roto.
El dolor crónico, puede ser generado por endometriosis, varicocele (varices pelvianas) hidrosalpinx (obstrucción tubaria) o adherencias.
Cuando se tiene una sospecha y los dolores son rebeldes al tratamiento medico, la laparoscopía puede ser necesaria. Permite en el mismo acto, confirmar el diagónstico y su tratamiento.
Qué es un Embarazo Ectópico?
Consiste en la implantación de un embarazo, fuera de la cavidad uterina. Implica riesgo de hemorragia interna severa. Debe operarse siempre. Puede estar implantado en cualquier parte de la trompa. Que es la localización mas frecuente. Puede ubicarse en el ovario o directamente en el peritoneo abdominal.
Los síntomas suelen ser dolor abdominal y sangrado escaso. Orientado en los síntomas y el examen ginecológico, colabora en el diagnóstico una ecografía y dosajes hormonales.
La laparoscopía es el mejor método de tratamiento. Según las características se realiza cirugía conservadora de la trompa o la extirpación de la misma. En la primera es muy importante el seguimiento con analisis hormonales, para detectar de manera temprana la persistencia.
Quistes de Ovario
Se trata de estructuras liquidas o liquidas/sólidas que aparecen en uno o ambos ovarios. Pueden ser funcionales, es decir que tienden a desaparecer de manera espontánea o con tratamiento medico. Corresponder a crecimiento tumoral, benigno o maligno. En algunas circunstancias, formaciones de órganos vecinos pueden confundirse con ellos.
A la hora de evaluar el riesgo de malignidad es importante el interrogatorio y el examen general y ginecológico. La edad de la paciente, el tamaño, la presencia de formaciones bilaterales, el acompañarse de liquido libre en la cavidad peritoneal , asi como tambien la estructura vista en las imagenes. El estudio inicial es una ecografía. En ocasiones es necesario la realización de una Resonancia Magnetica Nuclear (RMN). Examen clínico junto con las imágenes y la determinación de marcadores tumorales permiten tener una sospecha antes de entrar en el quirófano. Edad: los dos extremos de la vida, tanto en niñas como en post-menopausia, implican mayor riesgo. Tamaño: cuanto mas grande, mayor riesgo. También aumenta cuando la ecografía informa como sólido o mixto o quístico con tabiques o papilas.
La ecografía es el método mas empleado para colaborar en su diagnóstico. No es un infalible. Pueden incluso confundirse con otras estructuras pelvianas. Pero, permite saber su característica: líquida, mixta o sólida. Tamaño, localización. Es de preferencia el transductor vaginal, ya que alcanza mayor proximidad con las áreas a investigar.
Puede ser importante, saber el tipo de circulación que alimenta al quiste. Se investiga, mediante un estudio complementario a la ecografia, llamado doppler. Los tumores malignos, tienen una mayor circulación. Que contribuye a su rápido crecimiento. Existen sustancias, fabricadas por las células tumorales y vertidas a la circulación, llamadas marcadores tumorales. Expresan el riesgo de malignidad. Son estas: CA125, CA19-9, Antígeno carcino-embrionario (CEA). No hacen diagnostico. Son un elemento mas de sospecha. Útiles en su seguimiento. La RMN es un estudio costoso pero brinda información mas objetiva y amplia que puede resolver dudas antes de una cirugía.
La laparoscopía reconoce los detalles de la formación, la vascularización superficial, la presencia de mamelones o tabiques, que orientan hacia uno u otro origen. El estado del peritoneo de los alrededores. La presencia de ganglios comprometidos.
En casos benignos puede continuarse con la cirugía, extirpando solo el quiste. En la post-menopáusica suele ser conveniente la extirpación de ovario y trompa. En caso de cáncer, será necesario una operación convencional, para extirpar útero, ambos ovarios, ganglios de la zona y un tejido llamado epiplón. Frente a la duda, la cirugía mínima es extirpar ovario y trompa del lado afectado.
En ciertas circunstancias se hace necesario convocar un médico patólogo para que vea el tejido en el mismo quirófano. Se denomina biopsia por congelación. El especialista puede dar una primera impresión, que luego corroborará o no, con el diagnóstico final. La única forma de determinar benignidad/malignidad de una masa anexial, es el estudio del patólogo en su laboratorio.
Existen muy diversos tipos de quistes de ovario. Desde aquellos funcionales, persistentes. Pasando por los cisto-adenomas serosos o mucosos. El endometrioma, que forma parte de una enfermedad muy compleja, a la que dedicamos todo un apartado. Originada por la presencia de tejido endometrial funcionante, dentro del ovario. Sangra, todos los meses, con cada menstruación. Acumulandose en su interior tomando una consistencia y color similar al chocolate.
Los quistes dermoides son estructuras que contienen tejidos derivados de las distintas capas embrionarias. Por lo que se pueden diferenciar en piel y sus anexos, tiroides, hueso, etc. Tambien existen tumores sólidos, como el fibroma del ovario. Pero, frente a una imagen sólida, nunca se puede descartar una lesión maligna. Otros tumores pueden segregar hormonas que logran efectos inesperados.
En cuanto a la técnica, esta se realiza mediante maniobras delicadas que permiten su extirpación y coagulación de los vasos sangrantes. El material se extrae del abdomen en bolsa protectora y se envía al patologo para su estudio posterior.
Mioma Uterino
Son tumores benignos que crecen en la pared uterina. Muy frecuentes, siendo en la mayoría de los casos asintomaticos. Otras, pueden generar hemorragia menstrual excesiva o inter-menstrual. Dolor pelviano. Dificultad reproductiva.
Puede indicarse tratamiento medico. Siendo en otras, necesario su extirpación. Variando la via de abordaje y el tipo de cirugía acorde con las características del mismo (ubicación, tamaño, características y número de ellos, deseos de fertilidad futura, etc).
Según su ubicación, aquellos pertenecientes a la cavidad uterina pueden tratarse por vía histeroscópica. Los ubicados hacia afuera pueden operarse por vía laparoscópica, cirugía convencional o la combinación de ambos abordajes.
Algunas mujeres sufren cierta tendencia a repetir estos tumores. El tratamiento ideal para asegurar la curación de los mismos, es la extirpación del útero. La que rara vez, es necesaria.
Laparoscopía en Fertilidad
Es el único estudio que permite obtener información directa, sobre el vínculo ovario-trompa. Confirmando o no la información de la radiografía uterina. Siendo el método menos agresivo para diagnosticar y tratar, endometriosis. Como se mencionó en apartado anterior, consiste en la implantación y desarrollo de la mucosa uterina (endometrio) fuera de la cavidad. Esto, genera una reacción inflamatoria con adherencias o quistes, según su ubicación. Puede ser peritoneal u ovárica, superficial o profunda. Se manifiesta por dolor y dificultad para embarazar.
Antes de una laparoscopía deben estudiarse el resto de los factores de la fertilidad. Saber el estado del semen, realizar radiografía de útero y trompas, si existe ovulación y de que calidad hablamos. Como así también, evaluar como migran los espermatozoides a través del moco pre-ovulatorio.
En caso de obstrucción tubaria distal (hidrosalpinx), puede ser reparada por este medio. Quedando permeable en cerca de la mitad de los casos. Frente a trompas de mal pronóstico, es conveniente su desconexión del útero. Requerira una fertilización in vitro y el contenido de la trompa enferma es tóxico para los embriones transferidos. Lo que reduce la posibilidad de implantación. Tambien permitirá confirmar una obstruccion tubaria proximal y así decidir como accionar.
Las adherencias también pueden originarse por cirugías o infecciones previas y seccionarse por esta vía.
Puede hacerse una Histerectomía por vía Laparoscópica?
Sí. Pero es el último recurso cuando falla el tratamiento médico en pacientes que han cumplido con sus deseos reproductivos. Se trata de la extirpación del útero por esta vía. Como se ve en el esquema recién mostrado, existen variantes de la misma. Teniendo todas, como característica postoperatoria la pérdida de la función reproductiva. Y la posibilidad concreta de ausencia de menstruación. Para lograr su extirpación laparoscópica, son necesarias condiciones especiales tanto del equipo quirúrgico, de la paciente como del instrumental. No está desprovista de complicaciones. Repite cada uno de los pasos de la cirugía convencional.